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La Cifosi
Cecv
STORIA
Nel 1782, l’ostetrico Herbineaux costata che il parto di donne che presentano una deformazione lombosacrale con
sporgenza del sacro, è più difficile.
Nel 1854, Killian crea il termine di spondilolistesi a partire delle radici greche : spondilo - vertebra e olistesi -
scivolamento.
Nel 1930, Junghanns descrive la pseudo-spondilolistesi degenerativa senza rottura visibile dell’ismta.
Nel 1941, Meyerding descrive gli stadi di scivolamento. Questa classificazione è ancora usata oggi.
Nel 1983, Vidal e Marnay studiano la morfostatica sagittale di questi pazienti.
DEFINIZIONI
La spondilolisi è una perdita di continuità al livello dell’istmo (pars interarticularis) tra articolare superiore e articolare
inferiore.
L’istmo vertebrale è in continuità con la lamina, peduncolo e le apofisi traverse che rimangono attaccate al corpo
vertebrale.
Lo spondilolistesi è uno scivolamento in avanti del corpo vertebrale e dell’arco posteriore tranne le articolazioni
inferiori e il processo spinoso che rimangono solidali al segmento inferiore. Il tronco si desolidarizza dal bacino e dagli
arti inferiori.
La spondiloptosi: si tratta di una malattia speciale con vera dislocazione lombosacrale. Il grande asse del sacro si
verticalizza con orizzontalizzazione della base sacrale e scivolamento del corpo vertebrale di L5 di cui il piatto inferiore
si avvicina al muro anteriore del corpo vertebrale di S1.
INTRODUZIONE
La spondilolisi riguarda il 7% della popolazione e sopraggiunge particolarmente negli sportivi. La frequenza dello
spondilolistesi è stimata attorno al 5%.
Rossi ritrova il 60% di spondilolisi in chi pratica il tuffo in piscina.
(Rossi F. Spondylolysis, spondylolisthesis and Sport. J Sport Med Phys Fitness 18:317, 1978).
In periodo di crescita pubertaria, una spondilolisi evolve frequentemente verso la spondilolistesi con scivolamento di
L5 su S1 e talvolta instabilità dolorosa.
IL medico si trova davanti ad un’alternativa :
- interruzione dell’attività sportiva
- proseguimento di quest’attività sportiva sotto controllo di un’ortesi
In ciò trova posto il trattamento ortopedico conservativo.
ANATOMO FISIOLOGIA
Si considererà successivamente :
-fattore congenito ereditario.
La sopraggiunta di uno spondilolistesi è direttamente legata alla verticalizzazione. Non è ritrovata nelle persone
handicappate in sedia a rotelle. Lo spondilolistesi è molto più frequenti negli eschimesi.
Esiste spesso un difetto congenito di chiusura dell’arco posteriore di L5 con ipoplasia o spina occulta, che fragilizza la
struttura legamentosa paravertebrale in tensione.
-fattori meccanici. Nel 95% dei casi, la lisi ismica è localizzata in L5.
Il morfotipo con inclinazione eccessiva della base sacrale sull’orizzontale accentua la componente di scivolamento
della vertebra L5 e aumenta le pressioni sull’arco posteriore. Questo morfotipo può’ risultare sia da un cattivo
atteggiamento in ante versione pelvica ed iperlordosi (solito in periodo pre-pubertario), sia da un difetto
costituzionale con aumento dell’angolo di incidenza lombo pelvica di Duval Beaupère.
I dati della foto elasticità bidimensionale confermano che è a 37° di inclinazione della base sacrale sull’orizzontale che
le pressioni sono meglio ripartite sull’insieme del corpo vertebrale.
Abbiamo dimostrato che esiste una correlazione positiva tra l’inclinazione della base sacrale e l’iperlordosi.
Per riequilibrare il rachide gli estensori dell’anca provocano una retroversione pelvica.
-fattore traumatico
La spondilolisi acuta in seguito ad un urto violento è rara, si tratta più spesso di micro-traumi ripetuti con processo
identico a quello delle fratture di stress. I meccanismi del taglia-sigaro e della ghigliottina sono stati descritti da Roy
Camille e Saillant, nel momento dei movimenti di iperlordosi. L’istmo di L5 è preso a tenaglia tra l’apofisi articolare
inferiore di L4 e l’apofisi articolare superiore di S1. Negli sportivi di alto livello, la prevalenza media è di 20%
-fattore asimmetrico con scoliosi
20% delle scoliosi lombari si accompagnano ad una spondilolistesi. La scoliosi è spesso l’occasione di scoprire la
Spondilo lisi
-fattore degenerativo all’età adulta
il pizzicamento discale rapido provoca uno scivolamento anteroposteriore dei muri posteriori
STORIA NATURALE DELLO SPONDILOLISTESI
E’ stata descritta dal Maldague :
- condensazione di un peduncolo;
- lisi unilaterale di un peduncolo, con talvolta costituzione di una scoliosi;
- condensazione peduncolare contro laterale;
- rottura del secondo istmo;
- scivolamento progressivo, specialmente in periodo di crescita pubertaria.
ETIOLOGIA
L’età di scoperta della spondilolisi varia da 6 a 20 anni con picco al momento della crescita pubertaria. La ripartizione
uomini/donne è di 50%.
Le circostanze di scoperta sono :
-un episodio doloroso lombosacrale o sacro-iliaco, ma nel 90% dei casi la spondilolistesi è asintomatica. Una
radicolalgia può evocare sia un processo di scivolamento rapido, sia una compressione a livello dei rotatori dell’anca
(sindrome del piramidale)
-un iperlordosi
-una scoliosi
-più spesso un bilancio sistematico al momento della pratica di sport a rischio
La frequenza della spondilolistesi è di circa 30% per gli sport in ipertensione del rachide lombare.
Bilancio clinico
Il dolore
La valutazione del dolore è diversa di quella dell’adulto
Stadio 0 : assenza di dolore
stadio 1 : dolore ritrovato all’esame clinico
stadio 2 : dolore allo sforzo
stadio 3 : dolore al riposo
stadio 4 : dolore permanente
stadio 5 : necessità di assunzione di medicinali antalgici, cosa eccezionale nei bambini.
I segni radicolari tipo di sciatica sono rari, di solito lo stiramento progressivo della radice nervosa è indolore nel
bambino. L’ ernia al disco è eccezionale nello spondilolistesi come nella scoliosi.
L’iperlordosi
si traduce con l’accentuazione della freccia di lordosi. Raramente si ritrova una retrazione dello psoas iliaco.
BILANCIO RADIOLOGICO STANDARD
Consigliamo due grandi lastre 30x90 in piedi, di fronte e di profilo per valutare le ripercussioni al livello della linea di
gravità. Attualmente, i software di numerizzazione permettono di visualizzare il cranio e le teste femorali sulla stessa
lastra.
Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, confermano l’esistenza della spondilolisi. E’ la classica immagine del
cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde all’apofisi traversa, l’occhio al peduncolo, l’orecchio alla parte superiore
dell’apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell’apofisi articolare, il corpo alla lamina ed il collo
all’istmo.
Sul profilo, utilizziamo il metodo di Boxall per valutare lo scivolamento della vertebra L5 rispetto a S1 misurando lo
scivolamento come la tangente ai due muri posteriori di L5 e di S1.
La cuneiformizzazione di L5 permette di valutare l’anzianità della spondilolisi ciò che è fondamentale nell’ambito degli
infortuni sul lavoro, oppure di un incidente.
Questa cuneiformizzazione compensa l’inclinazione eccessiva della base sacrale sull’orizzontale.
L’inclinazione della base sacrale sull’orizzontale è in media di 37°, è aumentata nella spondilolistesi.
Quest’inclinazione è correlata positivamente alla lordosi.
L’iperlordosi è di solito compensata dalla cuneiformizzazione di L5. Utilizziamo come riferimento il piatto superiore di
L5.
Il bilanciere lombo pelvico corrisponde alla versione pelvica. Si traccia una verticale che passa dal centro del disco L5-
S1. Normalmente, questa verticale si proietta 2,5 cm indietro all’asse delle teste femorali. Questa distanza aumenta in
retroversione pelvica. Diminuisce e talvolta si rovescia, in caso di ante versione pelvica.
L’incidenza lombopelvica è l’angolo tra la perpendicolare al piatto sacrale nel suo centro e la retta che unisce il centro
del piatto sacrale e il centro dell’asse bicoxofemorale, è in media di 53°. E’ un fattore costituzionale non modificato
dall’ante o retroversione pelvica. E’ ugualmente un fattore di prognosi dello spondilolistesi.
- La verticalizzazione del sacro. Si accompagna ad un’orizzontalizzazione della base sacrale, l’esito può essere la
spondiloptosi.
GLI ESAMI COMPLEMENTARI
La scintigrafia ossea molto irradiante è richiesta soltanto in caso di dubbio sull’origine del dolore, quando la
radiografia semplice non mette in evidenza una infrazione ossea. Si realizza ugualmente in caso di trauma recente,
quando si prevede un trattamento ortopedico tipo frattura (gesso lombostat).
Un’iperattività può corrispondere allo stadio di densificazione dell’istmo che preceda la rottura. In questi casi il
trattamento ortopedico conservativo può permettere la guarigione.
Le lastre dinamiche di profilo in iperflessione e iperestensione tengono più conto dell’armonia dell’apertura del disco
che dell’amplitudine del movimento talvolta molto importante nello sportivo iperlasso.
La tac permette una ricostruzione assiale o tridimensionale. Precisa le lesioni sull’arco posteriore, gli sforzi di
ricostruzione ismici, l’esistenza di osteofiti, o di noduli di Gill sull’ismo.
Precisa anche la qualità della massa muscolare posteriore.
La risonanza magnetica nucleare evidenzia l’esistenza di una discopatia e lo stato delle strutture nervose al livello dello
scivolamento. Si esplorano i dischi sopra e si valuterà l’esistenza di un’eventuale distrofia rachidea di crescita lombare
o di un restringimento canalare.
1 - FATTORE MORFOTIPOLOGICO
2 parametri radiologici sono fondamentali:
- La BASE SACRALE
Corrisponde all'inclinazione del piatto superiore di S1 sull'orizzontale.
In media è di 37°.
Varia secondo la versione pelvica. Un' ante versione aumenta l'angolo mentre una retroversione lo diminuisce.
Più è inclinata sull'orizzontale, più favorirà lo scivolamento.
- L'INCIDENZA LOMBO-PELVICA
È l'angolo formato dal perpendicolare al piatto superiore di S1 nel suo mezzo e la retta che passa per il centro delle
teste femorali.
Non varia in funzione della versione pelvica e costituisce un vero fattore anatomico costituzionale lombo-pelvico. Più
l'angolazione è elevata, più i rischi di evoluzione della spondilolistesi sono importanti e più si dovrà essere accorti per
la pratica dello sport.
- Un'orizzontalizzazione della base sacrale (angolazione inferiore ai 37°) favorisce le costrizioni al livello della cerniera
toraco-lombare con talvolta lesioni distrofiche.
- Una verticalizzazione della base sacrale (angolazione superiore a 37°) favorisce le costrizioni a livello della cerniera
lombo-sacrale con talvolta spondilolisi.
EVOLUZIONE IN OSSO SACRO ORIZZONTALE
L'orizzontalizzazione dell'osso sacro, particolarmente per i neurologici, trascina un’ iperlordosi regolare senza
sovraccarico eccessivo sulla cerniera lombo-sacrale.
EVOLUZIONE IN OSSO SACRO VERTICALE
La verticalizzazione dell'osso sacro induce delle costrizioni in taglio a livello della cerniera lombo-sacrale e finisce di
solito con una SPONDILOPTOSI.
2 - FATTORE CONGENITO
I difetti congeniti di formazione dell'arco posteriore sono frequenti e costituiscono un fattore di fragilità dell'arco
posteriore. Una tale anomalia molto visibile sulla radiografia di fronte, impone una sorveglianza rigorosa.
Frequentemente esistono delle disrafie con difetto di chiusura a livello della spinosa. Queste spine bifide occulte
fragilizzano la struttura legamentosa paravertebrale.
3 - FATTORE ASIMMETRIA DELLO SCIVOLAMENTO
Il 20% delle scoliosi lombari associano una spondilolisi.
Lo scivolamento non è mai perfettamente simmetrico ed una scoliosi lombare dolorosa deve fare pensare
sistematicamente alla spondilolisi.
4 - FATTORE DEGENERATIVO
La spondilolistesi degenerativa è frequente all'età adulta.
La perdita di altezza discale si accompagna meccanicamente ad uno scivolamento in avanti in genere inferiore ad 1
cm.
5 - FATTORE ANZIANITÀ
Un corpo vertebrale trapezoidale ha avuto il tempo di deformarsi progressivamente, piatti paralleli e congruenti
traducono una buona stabilità.
Un corpo vertebrale rettangolare che non ha avuto il tempo di deformarsi, ed un’ importante apertura del disco L5-S1
traducono l'instabilità.
EVOLUTIVITA' IN PERIODO TRANS-PUBERALE
Il periodo puberale è quello a rischio evolutivo massimo.
Abbiamo l'abitudine di realizzare un trattamento ortopedico conservativo durante questo periodo.
EVOLUTIVITA' ALL'ETÀ ADULTA
Si notano 2 tipi di evolutività all'età adulta:
- progressione dello scivolamento, come durante il periodo dell’ adolescenza. Può essere un'indicazione chirurgica
- la discopatia degenerativa accentua lo scivolamento di circa 1 cm a causa dello schiacciamento del disco
IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO
INTRODUZIONE
Frequentemente, la pratica intensiva di un sport favorisce una spondilolisi sia a causa di micro-traumi ripetuti, oppure
a causa di un unico trauma.
In pratica quotidiana, è la ginnastica la più grande causa di spondilolisi.
Si ammette tuttavia la necessità di un fattore congenito di fragilità dell'arco posteriore di L5 ed un fattore
morfotipologico con accentuazione dell'inclinazione della base sacrale sull'orizzontale ed iperlordosi, nella genesi della
patologia.
L'esistenza di una spondilolisi è banale in sé, bisogna stare attenti a non curare soltanto l'immagine radiologica.
Il problema è quello della stabilità della cerniera lombo-sacrale.
I rischi sono massimi in periodo di crescita puberale, in cui l'osso è fragile, e in cui gli elementi di stabilità periarticolare
sono più fragili a causa dell'impregnazione ormonale.
La scoperta di una spondilolisi in uno sportivo pone il problema della prosecuzione dello sport e molto spesso il
medico controindica la prosecuzione dello sport per non prendere il rischio di un aggravamento.
Le ripercussioni psicologiche sono soprattutto maggiori nel periodo dell’ adolescenza con rischio di una meno buona
qualità ossea e di un'insufficiente protezione muscolare. Per certi bambini, si tratta di una "vera sfortuna".
L'alternativa è il trattamento ortopedico conservativo che permette nella grande maggioranza dei casi la prosecuzione
senza rischio dell'attività sportiva.
PROTOCOLLO
Questo trattamento comporta:
- un'immobilizzazione fissa con lombostat gessato a forma di clessidra durante 3 settimane poi adattamento
- di un ortesi polietilene monocoque
Il corsetto gessato facilita il consolidamento in caso di rottura recente e permette soprattutto di dimostrare l'efficacia
del trattamento sui dolori.
LA NOSTRA STATISTICA
Abbiamo studiato 153 casi : 76 ragazze e 77 ragazzi, o una ripartizione equivalente tra i due sessi.
Clinicamente, notiamo:
- Dolori in iperestensione
- Posizione seduta prolungata male sopportata
- Raramente un trauma iniziale violento, i dolori sopraggiungono progressivamente
- Alcuni dolori notturni, aumentati dal cambiamento di posizione,
- L'esame neurologico è normale, i segni radicolari sono minimi.
- La metà dei pazienti non pratica sport, il 10% lo pratica a livello competitivo.
Utilizziamo una classificazione del dolore specifico.
- 0 nessun dolore
- 1 dolore ritrovato soltanto alla palpazione del disco L5-S1
- 2 dolore di sforzo
- 3 dolore di riposo
- 4 dolori quasi permanenti
- 5 ricorso agli antalgici, eccezionale per il bambino.
Circa il 40% dei pazienti della nostra serie presenta il dolore allo stadio 3.
La rigidità sotto-pelvica iniziale è più scarsa del previsto col 90% dei pazienti che presenta un angolo popliteo inferiore
ai 20°.
L'età di scoperta si trova in genere tra gli 11 e i 14 anni, al momento della crescita puberale. È probabilmente ciò che
spiega la debole rigidità sotto-pelvica.L'inclinazione della base sacrale è molto superiore alla media di 37°, il fattore
morfotipologico è quindi molto importante.
Durante il trattamento, la crescita è stata di 16 cm e l'aumento di peso di 14 Kg
RISULTATI
Il trattamento ha permesso in ogni caso una scomparsa dei dolori.
L'attività sportiva è stata proseguita anche a livello competitivo. Quando è stata smessa, il motivo è la scolarità e non i
dolori.
I parametri morfologici si sono modificati in modo significativo, in media più di 5°, con diminuzione dell'inclinazione
della base sacrale sull'orizzontale, della lordosi e dell'ante versione pelvica.
CONDOTTA DA TENERE
1) prima dell'inizio della crescita puberale, 11 anni per le ragazze e 13 anni per i ragazzi, l'indicazione del trattamento
ortopedico dipende da 2 fattori:
- l'iperlordosi
- l'esistenza di dolori allo sforzo
2) in periodo di crescita puberale, 11-13 anni dalle ragazze e 13-15 anni dai ragazzi due condotte son possibili da
tenere :
- o interruzione dello sport
- o prosecuzione dello sport con protezione sistematica con ortesi 2 ore dopo la pratica dello sport e la notte.
Questa seconda opzione permette di conservare una muscolatura, elemento fondamentale della stabilità all'età
adulta.
Tutti i bambini trattati secondo questo protocollo, hanno potuto continuare lo sport e non abbiamo constatato mai
aggravamento della spondilolistesi.
All'età adulta, non è stato mai necessario realizzare di intervento chirurgico.
BENEFICI PSICHICI E FISICI
La spondilolisi è costante in alcuni artisti del circo in particolare i trapezisti. Avendo potuto seguire parecchi di questi
artisti, non abbiamo constatato mai instabilità maggiore.
L'esistenza di una spondilolisi controindica alcune professioni, particolarmente l’insegnamento di educazione fisica.
Pensiamo tuttavia, che è meglio ricercare un lavoro con una buona muscolatura.
È l'arresto dell'attività fisica che causa un handicap psichico e fisico e non il contrario. Il ruolo del medico è di aiutare
l'adolescente e di adattarsi alla pratica dello sport.
I RISCHI
I rischi di destabilizzazione del rachide sono minimi durante la pratica dello sport, a causa della stabilità attiva della
muscolatura. Certi sport molto costrittivi per il rachide, possono essere realizzati con l'ortesi, è il caso dell'equitazione,
dello sci, del tennis, del golf...
Abbiamo attualmente delle ortesi in polietilene di 3 mm che permettono la pratica di questi sport.
Consigliamo tuttavia di evitare i salti di più di 50 cm, vale a dire salti in alto ed in lunghezza, così come il trampolino.
In certi casi, è il bambino che da solo ridurrà l'intensità dell'attività fisica.
QUALE SPORT PER QUALE BAMBINO?
La pratica di tutti gli sport è possibile.
Quando esiste un'iperlordosi si modificherà il gesto tecnico con per esempio corsa in ciclo posteriore, il tronco
leggermente prono avanti, ed evitando i ponti all'indietro in ginnastica per esempio.
Quando la morfostatica è normale, senza iperlordosi, la corsa sarà autorizzata in ciclo anteriore.
Tutti gli sport in estensione, pallacanestro, pallavolo, favoriscono la troficità muscolare e l'equilibrio propriocettivo del
rachide.
Strumenti diagnostici
Radiografie standard:
- Indicazioni: tutti i pazienti dovrebbero essere inizialmente sottoposti a radiografia totale del rachide in
anteroposteriore e in laterale;
- Le radiografie supine in flessione destra e sinistra dovrebbero essere utilizzate per valutare la correggibilità
TAC e mielografia TC:
- Indicazioni. La TC è stata in gran parte rimpiazzata dalla RMN
- Vantaggi: è ancora un metodo accurato per valutare densità e anatomia ossee (osteofiti e artropatia delle faccette)
stenosi canalare e/o foraminale e fusione ossea
RMN:
Tecnica:
- immagini assiali e sagittali pesate in T1 e T2:
- è possibile l’aggiunta di gadolinio in caso di intervento precedente
Indicazioni:
- valutazione di stenosi del recesso laterale e centrale, presenza di ernia del disco e di morfologia e grado di
degenerazione dei dischi intervertebrali quando si pianificano i livelli di fusione
Vantaggi:
- assenza di esposizione alle radiazioni ed eccellente valutazione delle strutture ossee e dei tessuti molli
Svantaggi:
- artefatti e distorsione in presenza di impianti metallici e claustrofobia per alcuni pazienti
Trattamento non operatorio, fisioterapia e sport:
- condizionamento aerobico
- rinforzo
- stretching
- nelle curve lombari dolorose ed evolutive, un corsetto lombare preceduto o meno da ortesi gessata test, può essere
utile per migliorare il controllo del dolore e stabilizzare le curve lombari evolutive.
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