Instabilità vertebrale lombare e trattamento ortopedico

conservativo

Jean Claude de MAUROY, Gioacchino FERRACANE

IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. - “Il Rachide Lombare”

Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004

Definizioni

Il concetto d’instabilità vertebrale è stato definito nel 1982 da FARFAN.

Si differenzia dei movimenti anormali: iperlassità ad esempio malattia di Marfan, o iperrigidità ad

esempio spondiartrite anchilosante.

Il disturbo intervertebrale minore è un blocco di solito di origine muscolare sviluppato nel quadro delle

manipolazioni vertebrali.

Il disfunzianamento è un segno clinico con sia ressaut al momento della flessione anteriore del tronco,

sia inflessione laterale al momento di questa stessa flessione anteriore.

La destabilizzazione si vede nelle dislocazioni rotatorie.

L’instabilità vertebrale corrisponde ad un’irregolarità meccanica al momento del movimento che può

essere evvidenziato dai studi cinematici con dispersione dei centri instantanei di rotazione al momento

del movimento e aumento della varianza ad alcuni étage discali.

Se si riferisce alla teoria del caos deterministico, l’instabilità vertebrale puo’ essere confrontata ad una

turbolenza riguardo allo scolamento dei fluidi di tipo lineare.

Si distingono :

• le instabilità anteriori di origine discale, il disco constituendo un’amortizzatore ed uno

stabilizzatore anteriore,

• le instabilità posteriore di origine articolare o muscolo-legamentare. Le articolari posteriori sono

spesso il seggio di condropatie e spesso la muscolatura transversa profonda è il seggio di

contratture,

• le instabilità miste, anteriore e posteriore, pongono il problema della posizione antalgica che

non esiste praticamente più. In questi casi, soltanto la decoatazione con ortesi polietilene bivalva incastrata stabilizzerà e sollieverà il rachide.

Si deve anche insistere sull’instabilità centrale o corticale. Lo stato di stress modificando le tensioni

muscolo-legamentari e perturbano il funzionamento rachide.

L’origine multi-fattoriale, si iscrive anche nell’ambito della teoria del caos deterministico.

Bilancio clinico

Il sintomo principale dell’instabilità è il dolore cronico, di tipo meccanico. Tuttavia, tutti i dolori lombari

non corrispondono ad un’instabilità : dolore infiammatorio, sintomatico, algodistrofico e più

particolarmente, dolore di deafferentamento con ipersensibilità locale. Al contrario, tutte le instabilità

sono dolorose.

Non esiste criterio clinico assoluto dell’instabilità lombare.

L’esistenza di un disfunzionamento associato è un buon elemento di orientamento, però la radiologia è

spesso deludente. Lo scalo di 4mm di solito ritenuto sulle lastre dinamiche varia secondo i movimenti

anormali (rigidità o iperlassità) e soprattutto tali aspetti radiologici sono ritrovati senza dolore.

L’aforismo ortopedico che consiste nel non trattare una radiografia, ma un paziente si applica quindi

perfettamente all’instabilità vertebrale lombare.

Trattamento ortopedico conservativo

Il trattamento ortopedico conservativo delle lombalgie realizza un dispositivo “anti-turbolenza” che

associa effetti multipli analgesici:

• massaggio locale cutaneo col gesso e il corsetto, a livello della zona dolorsosa che può provocare

come per l’agopuntura degli scarichi di endomorfine cerebrali,

• calore locale che favorisce la decontrazione muscolare,

• limitazione dell’ampiezza dei movimenti che permettono una diminuzione dell’infiammazione

delle strutture legamentari,

• diminuzione del carico del disco circa del 30% che facilita la cicatrizzazione, mentre la cintura

elastica aumenta la pressione intra-addominale,

• correzione o riarmonizzazione di un difetto morfotipologico in ipo o iper lordosi,

• sicurezza psicologica con senso di sostegno del rachide. L’ortesi potendo essere indossata in caso

di dolori più importanti.

Il “contratto di fiducia”

Il paziente lombalgico cronico consulta spesso in seconda intenzione, quando le terapeutiche medicali e

la riabilitazione classica sono fallite. In numerosi casi, il paziente si è già rivolto ad osteopati o altro

naturopata. Esiste sempre un contesto psicologico che peggiora la situazione organica già ben messa in

evidenza dalle tecniche moderne di ripresa di immagini medica. Nei casi più difficili, il paziente ha

smesso la sua attività professionale da numerosi mesi.

In una situazione sempre un più confusa, occorre spiegare al paziente:

1. che il trattamento ortopedico conservativo permetterà di precisare la parte meccanica del dolore.

10 giorni dopo aver messo il busto gessato, il sollievo sarà di 0 a 100 %.

2. Che in assenza di sollievo, sarà orientato sia verso il chirurgo quando un’indicazione può

discutersi, sia verso un centro del dolore.

3. Che il trattamento è compatibile con un’attività professionale normale e che il sollievo deve

essere ottenuto dopo soppressione delle medicine specifiche della lombagia ed al corso

dell’attività professionale abituale. Il trattamento ortopedico conservativo dev’essere l’occasione

della ripresa del lavoro dopo eventualmente discussione con il medico del lavoro. Si può

ricordare al paziente che la cintura di cuoio rigida era utilizzata in altri tempi per tutti i

mestieri duri, come il maniscalco.

4. Che il tempo è in favore del paziente. La seconda fase d’instabilità dopo l’adolescenza si situa tra

i 35 ed i 45 anni ; dopo, la colonna vertebrale è meno mobile, ma più stabile. Si tratta dunque

spesso di varcare un periodo.

Protocollo

Il trattamento ortopedico conservativo comporta un lombostat gessato prova, realizzato in posizione

verticale, marcando accuratamente le creste ileache per realizzare una specie di clessidra che prende le

pressioni sotto le false costole e le trasmette direttamente sul bacino. Bisogna dare la massima cura al

feltraggio del gesso. Di solito, il gesso cosi come il calco del corsetto sono realizzati mani incrocciate

dietro la nuca per scaricare il disco con una lordosi fisiologica.

Tre settimane più tardi, dopo conferma del sollievo meccanico, si realizza l’ortesi polietilene bivalva con

incastramento, che verrà indossata almeno 4 ore al giorno di cui sistematicamente durante due ore dopo

la pratica di un’attività sportiva. Si deve prevedere 6 mesi di cura per stabilizzare il rachide.

In seguito, l’ortesi verrà indossata secondo la necessità in caso di recidiva dolorosa, per proteger il

rachide nel corso di uno sforzo importante oppure dopo lo sport.

Ruolo del trattamento ortopedico conservativo

1. Confermare l’origine meccanica dei dolori

2. Immobilizzare la cerniera lombo-sacrale, pur permettendo di proseguire un’attività normale

(essendo il riposo al letto una contro-indicazione)

3. Facilitare il cicatrizzazione del disco scaricandolo meccanicamente dal 30%

4. Rompere il circolo vizioso del dolore : il gesso realizzando un massaggio permanente iniba il

dolore (teoria della porta)

5. Facilitare la realizzazione del corsetto, il gesso realizzando un massagio al livello della vite,

verrà meglio tollerato in seguito

6. Facilitare la tolleranza del corsetto con l’anestesia cutanea cosi realizzata

7. Facilitare la rieducazione fornendo al kinesiterapista un punto fisso e un’antalgia lombopelvica

che favorisce lo stiramento della catena posteriore e lo snellimento delle cinture.

8. Controllare l’economia del rachide in tutti i movimenti della vita quotidiana.

Discussione

Questo protocollo presenta diversi vantaggi :

• Assenza di messa in fallimento del medico, qualsiasi sia il risultato sotto busto gessato, in 10

giorni il paziente va orientato verso una soluzione logica.

• Validazione del sintomo lombalgia per il cerchio dei familiari o professionali. Il porto del corsetto

è identico a quello di una frattura e costituisce in certi casi una via di uscita per il paziente.

Conclusione

Tenuto conto delle difficoltà di valutazione clinica e radiologica delle instabilità, il trattamento

ortopedico conservativo ci permetterà in dieci giorni di selezionare le instabilità meccaniche e di

trattarle con efficacia.